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    事故の発生日(任意)

    損害発見日/時間(任意)

    事故発生場所(郵便番号)(任意)

    事故発生場所(住所)(任意)

    事故内容

    どういう作業をしていて、どのような損害が生じたのかの詳細を記入願います。(任意)

    添付ファイル(任意)

    ※添付可能なファイルは下記の通りです。
    ・画像:jpg、jpeg、png、gif
    ・ドキュメント:pdf、doc、docx、odt
    ・エクセル:xls、xlsx、csv
    それ以外のファイルに関しては担当者までメールまたは郵送、ファックスにてお願いいたします。

    損害の出た物 (品名 修理金額等)

    品名(任意)

    購入金額(任意)

    所有者(任意)

    修理金額(任意)

    購入時期(任意)

    製品型番(任意)

    現金・預貯金(任意)

    入庫日(任意)

    補修業者

    手配 (任意)
    他業者にて手配

    業者名(任意)

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    相手連絡先

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