貴社名 (必須)

ご担当者 (必須)

ご連絡先電話番号 (必須)

ご連絡先FAX番号 (任意)

ご連絡先メールアドレス (必須)

事故・発病 日時(任意)

事故の状況/病名・病状(任意)

添付ファイル(任意)

※添付可能なファイルは下記の通りです。
・画像：jpg、jpeg、png、gif
・ドキュメント：pdf、doc、docx、odt
・エクセル：xls、xlsx、csv
それ以外のファイルに関しては担当者までメールまたは郵送、ファックスにてお願いいたします。

事故にあわれた方

郵便番号(任意)

住所(任意)

氏名(任意)

電話番号 (任意)

生年月日 (任意)
西暦 ---1920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196819701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010 年 123456789101112 月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日

満 (任意)
---2021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100 歳

所属 (任意)
役員従業員下請け業者

医療事故について

入院の有無 (任意)
なしあり

入院期間(任意)

手術の有無 (任意)
なしあり

手術内容(任意)

病院の初診日(任意)

治療費負担 (任意)
健保国保労災その他

治療負担(その他)(任意)

医療機関

郵便番号(任意)

住所(任意)

病院名(任意)

診療科(任意)

傷害事故について

休業状況(見込み期間)(任意)

ケガの場所 (任意)
頭顔首背中腰右腕左腕右脚左脚その他

ケガの場所(その他)(任意)

ケガの内容 (任意)
打撲切断捻挫骨折その他

ケガの内容(その他)(任意)

既往症・持病 (任意)
なしあり

病名(任意)

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