貴社名 (必須)

ご担当者 (必須)

ご連絡先電話番号 (必須)

ご連絡先FAX番号 (任意)

ご連絡先メールアドレス (必須)

事故の発生日(任意)

損害発見日/時間(任意)

事故発生場所(郵便番号)(任意)

事故発生場所(住所)(任意)

事故内容

どういう作業をしていて、どのような損害が生じたのかの詳細を記入願います。(任意)

添付ファイル(任意)

※添付可能なファイルは下記の通りです。
・画像：jpg、jpeg、png、gif
・ドキュメント：pdf、doc、docx、odt
・エクセル：xls、xlsx、csv
それ以外のファイルに関しては担当者までメールまたは郵送、ファックスにてお願いいたします。

損害の出た物 (品名 修理金額等)

品名(任意)

購入金額(任意)

所有者(任意)

修理金額(任意)

購入時期(任意)

製品型番(任意)

現金・預貯金(任意)

入庫日(任意)

補修業者

手配 (任意)
他業者にて手配

業者名(任意)

連絡先(任意)

担当者名(任意)

相手連絡先

郵便番号(任意)

住所(任意)

氏名(任意)

電話番号 (任意)

携帯番号 (任意)

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